본인부담상한제 실비

안녕하세요. 넝쿠리 입니다.

오늘은 의료비 부담을 덜어주는 본인부담 상한제에 대해 알아보겠습니다.

■ 본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘는 경우 초과금액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

- 비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 2~3인실 입원료, 임플란트, 추나요법 본인부담금은 제외

■ 신청방법

- 본인부담 상한액 초과급 지급 대상자에게 안내문과 신청서 발송(매년 8월 말~9월 초)

- 안내문을 받은 지급 대상자는 고객센터 또는 가까운 지사로 전화, 팩스, 우편, 인터넷, 방문 등을 통해 본인 계좌로 지급 신청

■ 건강보험 속 환급받을 수 있는 숨은 내 돈이 있다?

건강보험의 본인부담산한제 적용으로 환급받을 수 있는 돈이 있다는 사실, 알고 계셨나요?

소득분위는 1분위부터 10분위로 나뉘어 있고, 1분위가 가장 낮은 소득을 의미하며, 숫자가 올라갈수록 소득이 높아집니다. 소득분위별 소득은 각 단계별 가구의 소득을 평균한 값입니다.

예를 들어, 2020년 4분위의 본인 부담 최고 상한액은 152만 원입니다. 이때 나의 소득 분위가 4분위인데, 치료비가 200만 원이라면 초과한 치료비 48만 원을 환급받게 된다는 것!

본인부담상한제는 치료비가 소득 분위별 최고 상한액을 초과하게 되면 건강보험공단에서 이를 확인하고 지급신청 안내문을 보내는 형태를 통해 신청을 받고 있습니다.

■ 본인부담상한제가 적용되면 실비보험금을 받지 못한다? 이게 무슨 말일까요?

이는 실손 의료비는 보험금 중복 보상이 불가능하다는 점과 2009년 10월 개정된 실손보험 표준 약관에 명시된 "건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다"라는 점 때문인데요.

하지만 본인부담상한제 환급금은 과도한 의료비 부담으로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주는 국민 복지제도이기 때문에 우리가 선택해서 가입한 실손보험금을 지급하지 않는 것은 혜택 침해라는 의견도 있습니다.

본인부담상한제 보상과 실비 보상을 동시에 받아야 한다는 환자 측과 중복 보상이 불가능한 실비 특성으로 인해 보상할 수 없다는 보험사 측의 의견, 이 둘을 중재할 방안이 없을까요?

※ 문의

국민건강보험공단 고객센터 (1577-1000) 또는 가까운 국민건강보험공단 지사

여기까지 의료비 부담을 덜어주는 본인부담상한제에 대해 알아보았습니다.

감사합니다.

넝쿠리